Zuzahlung für Medikamente: Höhe, Ausnahmen und Befreiung

Kurz gesagt

• Höhe: Die gesetzliche Zuzahlung beträgt 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, aber jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels (§ 61 SGB V).
• Wer zahlt: Versicherte ab 18 Jahren (§ 31 Abs. 3 SGB V). Kinder und Jugendliche sind von der Zuzahlung für Arzneimittel befreit (BMG).
• Ausnahmen: Manche Arzneimittel sind zuzahlungsfrei, weil sie deutlich unter dem Festbetrag liegen, und bei Rabattverträgen kann die Krankenkasse die Zuzahlung halbieren oder streichen (§ 31 Abs. 3 SGB V).
• Obergrenze im Jahr: Wer mehr als 2 Prozent seiner Bruttoeinnahmen zuzahlt – chronisch Kranke 1 Prozent –, wird für den Rest des Jahres befreit (§ 62 SGB V). Wie das geht, steht im Ratgeber Zuzahlungsbefreiung beantragen.
• Versandapotheke: Die Zuzahlungsregeln gelten grundsätzlich auch für Internet-Apotheken (BMG).

So hoch ist die Zuzahlung bei Arzneimitteln

Gesetzlich Versicherte zahlen für jedes rezeptpflichtige Medikament, das die gesetzliche Krankenkasse bezahlt, einen Eigenanteil. Bei Arzneimitteln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent des Preises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro (§ 61 Satz 1 SGB V). Maßgeblich ist der Abgabepreis der Packungsgröße, die verordnet wurde. Kostet ein Mittel weniger als 5 Euro, zahlen Sie nur die Kosten des Arzneimittels. Dieselben Zuzahlungsregelungen gelten für Verbandmittel, die das Sozialgesetzbuch zusammen mit Arzneimitteln regelt (§ 31 SGB V).

Die Beispiele zu 10, 75 und 400 Euro nennt das Bundesgesundheitsministerium (BMG); das Beispiel mit 4 Euro folgt aus der Regel, dass die Zuzahlung die Kosten nicht übersteigen darf.

Die Zuzahlung fällt je verordnetem Mittel an. Kann die Apotheke die verordnete Packung nicht liefern und gibt stattdessen mehrere kleinere Packungen ab, zahlen Sie die Zuzahlung nur einmal, berechnet nach der verordneten Menge (§ 61 SGB V). Jede geleistete Zuzahlung muss Ihnen quittiert werden – heben Sie diese Belege auf, Sie brauchen sie für die Befreiung.

Wann fallen keine Zuzahlungen an?

• Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Die Zuzahlungspflicht für Arzneimittel gilt erst ab dem 18. Geburtstag (§ 31 Abs. 3 SGB V, BMG).
• Versicherte mit Befreiungsbescheinigung. Wer die persönliche Belastungsgrenze erreicht hat, bekommt von der Krankenkasse eine Bescheinigung, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr anfallen (§ 62 Abs. 1 SGB V). Die Bescheinigung enthält keine Angaben zu Ihrem Einkommen (§ 62 Abs. 3 SGB V).
• Zuzahlungsfreie Arzneimittel und Mittel mit Rabattvertrag, bei denen Ihre Kasse auf die Zuzahlung verzichtet (siehe unten).

Zuzahlungsregelungen für chronisch Kranke

Chronisch kranke Menschen sind nicht automatisch von der Zuzahlung befreit. Für sie gilt aber eine niedrigere Belastungsgrenze: 1 statt zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, wenn sie wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung sind (§ 62 Abs. 1 SGB V). Die Einkommen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen werden zusammengerechnet, für Angehörige und Kinder gibt es Freibeträge (§ 62 Abs. 2 SGB V). Ist die Grenze erreicht, kommt die Summe aller Zuzahlungen des Jahres zum Tragen: Sie stellen bei der Krankenkasse einen Antrag und erhalten eine Befreiung von der Zuzahlung. Wie Sie die Befreiung beantragen, steht im Ratgeber Zuzahlungsbefreiung.

Zuzahlungsfreie Arzneimittel und Festbetrag

Viele Arzneimittel mit demselben Wirkstoff haben einen Festbetrag, also einen Höchstbetrag, den die gesetzliche Krankenversicherung dafür zahlt. Ein Arzneimittel kann von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sein, wenn der Hersteller es mindestens 20 Prozent günstiger anbietet als diesen Festbetrag. Der GKV-Spitzenverband führt dazu eine Liste der zuzahlungsbefreiten Präparate (BMG). Die Freistellung ist eine Entscheidung des Verbands, keine Automatik (§ 31 Abs. 3 SGB V).

Rabattverträge

Krankenkassen schließen mit Herstellern Rabattverträge. Gibt die Apotheke ein Arzneimittel mit Rabattvertrag ab, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder ganz aufheben, wenn sie dadurch spart (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V). Ob und für welche Mittel Ihre Kasse das tut, erfahren Sie bei der Krankenkasse oder in der Apotheke.

Mehrkosten über dem Festbetrag

Die Krankenkasse zahlt für Arzneimittel mit Festbetrag höchstens diesen Betrag (§ 31 Abs. 2 SGB V). Wählen Sie ein teureres Mittel, zahlen Sie laut BMG den Differenzbetrag plus die normale Zuzahlung selbst (BMG). Diese Mehrkosten – in Apotheken oft „Aufzahlung“ genannt – sind keine gesetzliche Zuzahlung im Sinne von § 61 SGB V. Fragen Sie nach, ob es ein gleichwertiges Mittel ohne Aufzahlung gibt.

Rezeptfreie Arzneimittel

Für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel fällt keine Zuzahlung an, weil die Krankenkasse sie bei Erwachsenen in der Regel gar nicht bezahlt (§ 34 Abs. 1 SGB V). Sie zahlen den vollen Preis. Rezeptfreie Arzneimittel erstattet die Kasse nur für Kinder bis 12 Jahre, Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre und bei schwerwiegenden Erkrankungen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss das Mittel als Therapiestandard anerkannt hat und es verordnet wird. Dann wird wieder die normale Zuzahlung fällig. Was ein grünes Rezept daran ändert, erklärt der Ratgeber Grünes Rezept.

Andere Zuzahlungen

Auch für andere Leistungen der Krankenversicherung gibt es Zuzahlungen, etwa für Heilmittel wie Physiotherapie: 10 Prozent der Kosten und 10 Euro je Verordnung (§ 61 SGB V). Für Hilfsmittel gelten eigene Regeln. All diese Zuzahlungen zählen bei der Belastungsgrenze mit (§ 62 SGB V).

Zuzahlung bei der Versandapotheke

Wer ein E-Rezept bei einer Versandapotheke einlöst, zahlt dieselbe gesetzliche Zuzahlung wie vor Ort (BMG). Boni oder Gutschriften auf Kassenrezepte sind Apotheken gesetzlich untersagt (§ 129 Abs. 3 SGB V); was das für Werbeaktionen bedeutet, steht im Ratgeber Versandkosten und Lieferzeit. Bezahlt wird die Zuzahlung meist mit der Bestellung, etwa per Rechnung oder Lastschrift – welche Zahlarten die Apotheken bei Rezeptbestellungen anbieten, zeigt der Ratgeber Apotheke auf Rechnung.

Fragen zu Ihrer Medikation klären Sie mit Ihrer Ärztin, Ihrem Arzt oder der Apotheke; diese Seite beschreibt nur die Kostenregeln.